ELL Pirkko Lahtinen, 2006

LÄÄKITYS JA HOITO

Taudin luonteesta ja vielä monista selvittämättömistä mekanismeista johtuen perianaalifistelian hoito on moninaista.

Hoidot voidaan karkeasti ryhmitellä kirurgiseen, lääkkeelliseen ja ulkoisesti tapahtuvaan paikallishoitoon sekä kokonaisvaltaiseen terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitoon.

Aikaisemmin on ongelma nähty mekaanisena, joten hoitoina käytettiin pääasiassa kirurgiaa. Syynä pidettiin saksanpaimenkoiran hännän juuren leveyttä ja hännänympäryksen talirauhasten suurta määrää, samoin muita mekaanisia ominaisuuksia. Tästä johtuen hoitoja kohdennettiin paikallisesti, esim. häntä-amputaatiota käytettiin, samoin anaalirauhasten poistoa.

Kirurgia on jossain määrin vieläkin mukana hoidoissa, tosin ei ensimmäisenä eikä ihan kaikissa tapauksissa siitä ole paljonkaan apua. Anaalirauhaset voidaan edelleenkin poistaa, jos niiden alueella on erityisen paljon ongelmia tai jos anaalirauhasvaivat toistuvasti pahentavat fisteliaa.

Sairauden muodostamia käytäviä voidaan kirurgisesti poistaa ja kun ympäriltä saadaan poistetuksi tarpeeksi tervettä ihoa, hoito voi onnistua ainakin joksikin aikaa. Ongelmana kuitenkin ovat peräaukon alueen niukat rakenteet, löysää ja turhaa ihoa ei täällä ole nimeksikään, joten sivuvaikutuksena kirurgian jälkeen voi olla sulkijalihaksen vaurioituminen, jos varsinkin taudin aiheuttamat käytävät ulottuvat jo syvälle voi seurauksena olla enemmän tai vähemmän vakavia pidätysongelmia. Tämä seikka vaikeuttaa paitsi yleistä elämänlaatua, myös peräpään puhtaana pysymistä. Jo pienikin ”falskaus” tuo likaa herkille ja haavaisille alueille ja tulehduttaa helposti lisää entisestään ärtyneitä ihoalueita.

Kirurgisia menetelmiä on monenlaisia. Perinteisen veitsellä tehtävän leikkauksen lisäksi voidaan käyttää ”polttamista” joko ns. sähköveitsellä tai laserilla. Samoin kryoterapiaa on kokeiltu, joka tarkoittaa kirurgiaa, jossa apuna käytetään jäädyttämistä.

Kaikkien leikkausmenetelmien huonona puolena on leikkausalueen paraneminen, jota luonnollisesti vaikeuttaa sotkuinen sijainti. Puhtaanapidon pitäisi onnistua ja toinen huoli on leikkauksen jälkeinen kipu, joka vaatii hyvää kivunhoitoa kyseisen alueen suuren kipuherkkyyden vuoksi. Leikkauksista voi myös jäädä arpia, jotka myöhemmin ahtauttavat peräaukkoa tai aiheuttavat muuta mekaanista haittaa.

Kirurgian käyttöä pitää ehdottomasti harkita hoitavan eläinlääkärin kanssa ja sen hyödyt ja haitat pitää tapauskohtaisesti punnita. Mikään taikasana kirurgia ei ole eikä se takaa lopunikäistä paranemistakaan.

Lääkehoito on nykyisin ehkä tärkein muoto perianaalifistelian hoidossa, koska viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että kyse on autoimmuunisairaudesta. Lääkkeitä on useita ja näiden käyttökin on harkittava koirakohtaisesti oireitten, koiran ja omistajan elämäntilanteen sekä esim. lääkkeen saatavuuden ja kustannusten perusteella. Eri koirat myös reagoivat erilailla lääkkeisiin ja joku voi saada sivuvaikutuksia pienelläkin annostuksella, toinen taas sietää hyvinkin suuria määriä ja pitkiä aikoja. Siksikin lääkitys on jätettävä kulloisenkin eläinlääkärin seurattavaksi ja vastuulle, mitään yleistä ja yhtä ainoaa oikeaa ei näissä asioissa ole.

Seuraavassa suuntaa antava luettelo lääkeaineista, joita on käytetty perianaalifistelian hoidossa:

Prednisolonit (kuuluvat kortikosteroideihin): näitä käytetään immunosupressiivisilla annoksilla suun kautta. Yleensä annostellaan kaksi kertaa päivässä 3 – 6 viikon ajan. Prednisolonit lieventävät tulehdusreaktiota ja kipua sekä hidastavat fistelikäytävien muodostumista. Kortikosteroidit rauhoittavat autoimmuunireaktiota, joten ne myös jossain määrin hoitavat itse sairautta. Näiden lääkkeiden annostelu täytyy lopettaa pienevillä annoksilla sitä hitaammalla aikataululla, mitä kauemmin hoito on kestänyt, että lisämunuaisen toiminta saadaan käynnistymään uudelleen. (lääkityksen vaikutuksesta hormonien itsesäätely vähentää omaa tuotantoa)

Joskus koira joutuu syömään jonkinlaista kortisoniannosta pitkiä aikoja, silloin annos pyritään suunnittelemaan sellaiseksi, että elimistö sietää sitä mahdollisimman hyvin (esim. joka toinen päivä- annostelu)

Sulfasalatsiini on lääkeaine, jolla ihmisillä hoidetaan mm. Crohnin tautia ja haavaisia suoli- ja peräsuolisairauksia. Perianaalifistelian hoitoon sitä käytetään yleensä tabletteina suun kautta joko prednisolonihoidon jälkeen tai yhdessäkin. Hoitoaika on niin pitkä, että haavaumat ovat parantuneet. Tämä hoito ei sovellu koirille, jotka ovat yliherkkiä sulfonamideille tai salisylaateille. Maksan ja munuaisen toiminta pitäisi myös olla kunnossa ja hoitoajan ollessa pitkä, näiden elinten toimintaa olisi hyvä seurata.

Atsatiopriini kuuluu myös immunosupressiivisiin lääkeaineisiin (alentaa immuunipuolustusta ja siis myös ”yliammuttua” autoimmuunireaktiota) Se vaikuttaa sekä hormonaaliseen että solutason puolustukseen. Sitä käytetään usein prednisolonin kanssa yhtä aikaa, kuitenkin usein vuoropäivinä. Sivuvaikutuksiin kuuluu maha-suolikanavan oireet(esim. oksentelu, ripuli tai ruokahaluttomuus) ja pitkään käytettynä voi luuytimen tai maksan toiminta häiriintyä. Hoitoajat ovat oireista riippuen 2 – 4 viikkoa, jotkut potilaat sietävät hoitoa paremmin, kun sitä annostellaan joka toinen päivä, ainakin hoitojakson loppupäässä.

Metronidatsoli

Metronidazoli on varsinaisesti antimikrobinen lääke, jota käytetään lähinnä anaerobisten (hapettomassa tilassa kasvavien) bakteerien ja eräiden alkueläinten aiheuttamien tulehdusten hoitoon. Ihmisillä metronidazolia käytetään myös Crohnin taudin hoidossa. Sen merkitys perianaalifistelia-potilailla on paljolti suolistosta peräisin olevan bakteerimäärän vähentämisessä peräaukon seudulta, mutta täällä lääkeaineella on immunomodulatiivisia (immuunivastetta muuttavia) ominaisuuksia.

Sivuvaikutuksena voi esiintyä ruuansulatuskanavan, keskushermoston ja maksan oireita. Metronidazoliakin käytetään usein yhdessä prednisolonin kanssa.

Siklosporiini

Ehkä eniten tieteellisesti tutkittu ja tehokkaimmaksi havaittu lääkeaine fistelioitten hoidossa on siklosporiini. Tätä lääkettä annostellaan suun kautta, ensin suuremmalla annoksella ja vasteen mukaan annosta pienentäen. Suuremmilla annoksilla paraneminen edistyy nopeammin, mutta sivuvaikutuksiakin voi tulla enemmän, joten yksilöllinen annostelu on jälleen kerran muistettava. Hoito-aika riippuu paranemisesta, mutta usein pitempi hoito(esim. 12–13 viikkoa) estää pitempään taudin uusimista.

Markkinoilla on koiralle rekisteröity siklosporiinin valmiste, joka on myös etu, koska kyseinen lääkeaine ja sen annostelu on tieteellisesti tälle lajille testattu.

Sivuvaikutuksena ovat myös useimmiten mahasuolikanavan oireet, tosin koiralle suunnitelluilla annoksilla ne eivät ole kovin yleisiä.

Ketokonatsoli ja siklosporiini

Ketokonatsolilla on siklosporiiniin eliminaatiota hidastava vaikutus, joten jossain tapauksissa näitä lääkkeitä annostellaan yhtä aikaa ja saadaan pienemmällä siklosporiinimäärällä pitempiaikainen vaikutus. Ketokonatsolilla voi myös olla sivuvaikutuksia, joten sen käyttö ei sovi kaikille eikä näiden lääkeaineiden yhteisvaikutusta ole aina helppo etukäteen arvioida, koska ne ovat yksilöllisiä.

Takrolimuusi

Takrolimuusin farmakologiset vaikutukset ovat lähellä siklosporiinia, se on kuitenkin huomattavasti tehokkaampaa. Sen nauttiminen sisäisesti onkin vaikeaa, eikä sen annostelua koiralle ole tutkittu.

Paikallisesti takrolimuusia on kuitenkin käytetty koiralle, vaikka sitä ei kyseiselle eläinlajille olekaan rekisteröity. Jos fistelia on alullaan ja sairaat alueet eivät ole kovin suuria, voi voidetta käyttää kaksi kertaa päivässä puhdistetulle iholle. Ulkoisesti käytettynä eivät koiran veren takrolimuusi- pitoisuudet ole nousseet huomattavasti, joten käyttö lienee turvallista. Huonona puolena mainittakoon mahdollinen kirvely paikallisesti ja lääkkeen melko korkea hinta.

Ulkoinen hoito sairailla ihoalueilla on myös tärkeää. Puhtaanapito, haavisen alueen suihkuttelu tai ” istumakylvyt” erilaisilla kirvelemättömillä, puhdistavilla aineilla höystetyssä miellyttävän lämpimässä vedessä lisäävät ihon kykyä parantua ja vievät likaa ja tulehduseritteitä mennessään.

Lukematon määrä eri ihonhoitoaineita on käytetty, näistä löytyy monia vihjeitä koiranomistajilta. Esimerkiksi kamomilla, aloe vera, kehäkukka, ratamonlehti ja muut luonnosta peräisin olevat, kirvelemättömät ja ihoa hoitavat yrtit sopivat tähän tarkoitukseen sekä pesuun että voiteina käytettäväksi. Pääasia on, että peräpää saadaan pysymään puhtaana ja koiran olo helpottuu, siksi on tärkeää välttää kaikkea kirvelevää.

Kivunhoitoa ei myöskään sovi unohtaa. Koirille on rekisteröity tehokkaita suun kautta annosteltavia kipulääkkeitä, joita kannattaa käyttää ennen kuin koiran olo muuttuu sietämättömäksi. Nämä ovat reseptilääkkeitä, joten eläinlääkärin kanssa voi asiasta keskustella. Muistettava on, että kipuun ei ”totu”, vaan se on aisteista se, jonka toiminta pitkittyessään pahenee!

Useissa tutkimuksissa viitataan mahdollisiin yhtymäkohtiin ihmisellä tavattavan Crohnin taudin kanssa. Ruokavalio on hoidossa tärkeää ja on joittenkin tutkimusten mukaan koiratkin hyötyvät dieetistä. Yksiselitteisen selvää ei ole, mikä kaikki ärsyttää, mutta eliminaatiodieetillä voi aloittaa. ( Valmiita allergisille koirille suunniteltuja dieettejä tai kotitekoinen ruoka, joka sisältää vain yhden proteiinin ja yhden hiilihydraattilähteen; mielellään sellaisia, joita koira ei ennen ole syönyt) Kotona tehtävässä ruuassa olisi hyvä välttää kotimaisia viljoja.

Hoito vaatii kärsivällisyyttä ja joskus lupaavasti alkaneen paranemisen voi pysäyttää joku harmittoman tuntuinen ulkoinenkin asia, esim. juoksuaika. Kaikenlainen stressi ja suuret elämänmuutokset voivat myös pahentaa tautia. Elämää ei voi määräillä, eikä kaikkea stressiä poistaa, yrityksestäkin tulee yleensä vain lisää paineita, mutta sterilointi ja kastrointi monesti tasoittavat elämää ja on näin ollen suositeltavaa.

 Kirjoittaja:

Pirkko Lahtinen Ell

Eläinklinikka Pipetti

Toritie 8

85500 Nivala

pirkko.lahtinen@pipetti.com